Colar Cervical Israelense – Lubo
Fonte e tradução: Elsevier
História
O Colar Cervical Israelense – Lubo decorre da experiência de campo no Exército de Israel (IDF). O inventor, Dr. Omri Lubovski, é um veterano na unidade prestígio de resgate da aviação 669. Ele percebeu que a necessidade de abrir a via aérea de forma não invasiva, rápida e eficiente, é crucial, especialmente quando a situação da vítima ou o cenário da cena são complicados. A falta de capacidade de abrir e proteger a via aérea do paciente durante a realização da imobilização, levou à invenção da Lubo.
A necessidade
O conceito Lubo cresceu a partir de duas grandes necessidades no campo da medicina de emergência:
– Solução não invasiva de via aérea
Embora todas as diretrizes relacionadas aos cuidados intensivos pré-hospitalares e ao medicamento de emergência instruam os primeiros respondentes a cuidar primeiro das vias aéreas do paciente, os meios e os métodos são inadequados. Se são as soluções invasivas que são muito difíceis de colocar e que podem causar sérios danos ao paciente, ou se é o método da via aérea, como elevação da cabeça inclinada, que pode danificar a coluna vertebral, o cuidador não possui solução otimizada. 2,3 . A manobra de impulso da mandíbula é a maneira mais segura e eficiente de abrir a via aérea sem arriscar a coluna 4,6 , mas esse método é difícil de executar manualmente e é impossível manter por mais de alguns segundos.
– Armadilhas cervicais
Embora colares cervicais tenham sido utilizados nos últimos 50 anos, há um debate em curso sobre a sua essencialidade à luz dos riscos colocados uma vez que são colocados em um paciente 7,9 . A maioria das coleiras cervicais hoje agarra o pescoço e pode resultar em dificuldades nas vias aéreas, bem como no comprometimento da administração das vias aéreas, incensação da pressão intracraniana (ICP), aumento da dor ou dispnéia do paciente, aumento do tempo de cena e atraso no parto para cuidados definitivos 10.
Este novo dispositivo destina-se a permitir o gerenciamento não-invasivo das vias aéreas em casos de trauma que requerem gerenciamento imediato de via aérea combinado com uma capacidade de imobilização 1.
Os problemas nas vias aéreas são a causa principal da mortalidade nos casos de sobrevivência com lesões traumáticas. Desenvolvemos um protetor externo de vias aéreas inovador combinado a um colar cervical. O novo dispositivo desobstrui as vias aéreas e protege a espinha cervical simultaneamente.
Estudo Científico
Materiais e métodos: O dispositivo chamado de ‘Colar Lubo‘(Colar Cervical Israelense) possui um suporte para o queixo que pode ser montado a um puxador deslizante no colar. Quando o puxador é empurrado para a frente, a mandíbula se move para a frente, imitando o movimento de anteriorização da mandíbula e, assim, abrindo a passagem de ar. Para analisar a segurança e a eficiência deste novo dispositivo, um teste clínico de duas fases foi realizado. Na fase de segurança, 20 pacientes foram avaliados com relação a reações adversas imediatamente, 2h e 24h após a inserção do dispositivo. A fase de eficiência avaliou a capacidade de abertura e preservação de vias aéreas do dispositivo em pacientes anestesiados. Nesta fase, foram incluídos 10 pacientes que passaram por cirurgias ortopédicas com anestesias gerais. Sete pacientes apresentaram vias aéreas bloqueadas após a indução anestésica. O puxador deslizante fixado no arco da mandíbula foi empurrado 1 cm à frente para desobstruir suas vias aéreas.
Resultados: Não houve registro de casos adversos. Nos sete pacientes com vias aéreas obstruídas, o dispositivo externo de vias aéreas/colar abriu e assim manteve as vias aéreas do paciente.
Conclusão: O novo dispositivo externo não invasivo para vias aéreas “Colar Lubo” (Colar Cervical Israelense) é seguro e eficiente na abertura e preservação de uma via respiratória em um paciente inconsciente anestesiado com uma via respiratória obstruída. Estes resultados preliminares podem estimular a avaliação de campo.
Obstruções de vias aéreas são a causa de morte mais rápida em pacientes com lesões múltiplas.
1 Complicações em vias aéreas são consideradas uma das grandes causas de mortalidade em pacientes sobreviventes com lesões.
2 Obstruções supraglóticas de vias aéreas decorrentes de inconsciência ou, menos frequentemente, de trauma direto, são muito comuns. A intubação endotraqueal é considerada o procedimento padrão para a desobstrução de vias aéreas.
3 São utilizados também outros métodos menos invasivos, como a máscara laríngea e a abertura de vias nasais ou orais, e procedimentos mais invasivos, como a cricotireoidostomia. Entretanto, todos possuem diversos riscos.
Tratando-se de intubação endotraqueal pré-hospitalar, existem altos índices de falha e de complicação.4,5 A imobilização espinhal é um dos procedimentos pré-hospitalares realizados com mais frequência, embora existam poucos dados comprovando os resultados.6 A proteção de vias aéreas com controle da espinha cervical é a primeira ação realizada quando se trata pacientes com trauma.
Reduzir o intervalo de tempo entre a lesão e a entrada no hospital é um fator crítico no tratamento do paciente.7–9 Embora não esteja comprovado que altera o resultado,10,11 o objetivo das equipes de emergência pré-hospitalar permanece sendo o transporte rápido de pacientes com trauma com a preservação da abertura de uma via respiratória e a imobilização da espinha cervical.
Desenvolvemos um protetor de vias aéreas não invasivo inovador que imita a manobra de anteriorização da mandíbula. Este mecanismo está integrado a um colar cervical. O dispositivo foi concebido para estabilizar a espinha cervical enquanto empurra a mandíbula para a frente, aliviando a obstrução supraglótica da entrada de ar causada pela inconsciência. Sendo um dispositivo externo e fácil de usar, este colar tem a capacidade de superar vários obstáculos encontrados pelas equipes de emergências médicas (EMS) e pode reduzir o tempo levado para uma evacuação rápida e segura. Um protótipo foi desenvolvido e sua segurança e eficiência, avaliadas. A hipótese testada foi a de que o dispositivo abre e assim mantém uma via respiratória em pacientes inconscientes bloqueadas em função de obstrução supraglótica. Examinamos também a existência de casos adversos decorrentes de sua aplicação.
Inventor: Omri Lubovski
Colar Cervical Israelense – LUBO
Principais características do Colar Cervical Israelense – Lubo:
– Gerenciamento não-invasivo das vias aéreas.
– Imita a manobra de impulso da mandíbula enquanto protege a coluna cervical.
– Executa uma manobra de impulso de mandíbula mais segura sem arriscar a coluna vertebral .
– Evita o uso de dispositivos “aéreos” invasivos OPAs (que podem resultar em traumatismos em paletes, náuseas, vômitos e bronco-aspiração) e NPAs (o que pode levar ao sangramento).
– Facilita a depuração das vias aéreas (dentes, secreções, etc.).
– Imobilização sem comprometer a via aérea e sem agarrar o pescoço.
– O único colar cervical que permite a intubação (sem necessidade de remover o colarinho) e sua imobilização é pelo menos tão bom quanto os colares cervicais padrão.
– Fácil de operar por qualquer primeiro respondedor. Eficaz, rápido e indolor.
1 Materiais e métodos
O novo dispositivo, chamado de ‘Colar Lubo’ (Colar Cervical Israelense) (Patente Pendente US 2007/118060), é constituído de três partes. A primeira parte é um suporte para queixo em forma de arco (CH), com 4 cm de largura, feito de polímero flexível que permite o ajuste de acordo com o paciente . Em cada extremidade do arco existe uma aresta que encaixa no ângulo posterior da mandíbula (MR). Essas arestas são os pontos que empurram a mandíbula para a frente. O suporte é o primeiro elemento montado na mandíbula do paciente enquanto ele está inerte. A segunda parte é um colar semirrígido, que é elemento posterior (PE). O dispositivo possui também um puxador deslizante (GK) montado ao suporte do queixo com Velcro. O elemento posterior (PE) desliza embaixo do pescoço do paciente enquanto a cabeça e o pescoço deste são estabilizados e elevados ligeiramente em relação ao chão para permitir o posicionamento do elemento. Após o PE ser posicionado atrás do pescoço, seus puxadores direito e esquerdo são colocados no suporte (CH). A terceira parte é a parte anterior (AP) do colar, que previne o pescoço de flexionar em direção ao peito. Após o colar ser fixado e o arco montado em ambos os ângulos mandibulares, o mecanismo deslizante (GK montado ao CH) é utilizado para empurrar a mandíbula para a frente, desobstruindo a via respiratória.
A quantidade de movimento de avanço é ajustável. Uma vez que a posição correta tenha sido obtida, o dispositivo é bloqueado, fixando a posição da mandíbula e liberando as mãos do operador. O protótipo foi concebido utilizando a estrutura de um colar Philadelphia existente, pois este estava disponível e sendo utilizado em nosso hospital. Um teste clínico de duas fases foi aprovado pelo Conselho Institucional de Análise (IRB) do Organismo Médico de Hadassah, registrado junto aos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e, então, realizado. O estudo foi realizado conforme as orientações dos NIH e do Ministério da Saúde de Israel.
Este estudo de validação de conceito foi concebido para avaliar a capacidade mecânica do dispositivo de preservar uma via respiratória desimpedida em um paciente inconsciente por meios não invasivos. Para eliminar fatores que possam influenciar essas métricas, como exemplo, um operador sem experiência, a resistência do paciente ao tratamento ou condições médicas do paciente que exijam métodos de proteção de vias aéreas aceitáveis, e para atingir o acompanhamento adequado, este estudo foi realizado sob condições controladas. A capacidade do dispositivo de compensar a redução da tonificação muscular e o controle da obstrução supraglótica de vias aéreas sob anestesias foi avaliada.
O estudo foi realizado no Centro Médico da Universidade Hebraica – Hadassah. Durante a fase de segurança do estudo, quisemos garantir que nenhum efeito adverso fosse causado pela pressão contínua aplicada ao ângulo posterior da mandíbula. A pressão local exercida posteriormente na parte frontal do ângulo posterior da mandíbula pode causar sensibilidade ou dor local ou uma reação de hipersensibilidade ao material. Teoricamente, a pressão nesta área pode deslocar a mandíbula, causando dores de dente, do maxilar inferior e do músculo masseter. O objetivo da fase de eficiência foi examinar se a manobra de anteriorização mecânica da mandíbula abre e assim mantém, de fato, uma via respiratória desobstruída.
Vinte pacientes participaram da fase de segurança e dez da fase de eficácia. isto que 10 participantes da fase de eficácia também foram avaliados com relação a reações adversas, 30 pacientes foram avaliados ao todo.
A primeira fase do estudo foi concebida para avaliar a segurança do dispositivo. Esta fase teve dois estágios. Durante o primeiro estágio, após o recebimento do consentimento informado, o dispositivo foi inserido em 10 voluntários saudáveis por 30 min. O protocolo incluiu 5 min sem ativação e 25 min com deslocamento mandibular avançado de 1 cm. Após a remoção do colar, os voluntários foram, de modo imediato, cujas vias aéreas estão examinados com relação às reações adversas e, novamente, após 2h e 24h. Reações adversas suspeitas incluem: hipersensibilidade; reação cutânea ou urticária; deslocamento da articulação temporomandibular e/ou feridas decorrentes de pressão.
Uma escala analógica visual de dor (VAS) foi utilizada para medir a dor, logo após a utilização do dispositivo, em uma escala de 0 (sem dor) a 10 (muita dor).
O segundo estágio do teste de segurança foi realizado em 10 pacientes listados para cirurgia ortopédica de membro distal com anestesia geral. Os pacientes tinham entre 18 e 60 anos com um índice de massa corporal (IMC) inferior a 32, sem quaisquer problemas conhecidos de vias aéreas, coluna cervical ou articulação temporomandibular e sem quaisquer doenças sistêmicas graves (ASA I & II). Após a obtenção do consentimento informado, os pacientes receberam anestesia geral e a via respiratória foi desobstruída com um tubo endotraqueal ou uma máscara laríngea (LMA). Após a indução de anestesia geral e a instrumentação de vias aéreas bem sucedida, o dispositivo foi colocado por 30 min (5 min sem ativação e 25 min com deslocamento mandibular de avanço de 1 cm). Os pacientes foram examinados com relação a reações adversas imediatamente e após 2h e 24h.
A segunda fase avaliou a eficiência do dispositivo, especificamente, sua capacidade de abrir e assim manter (por 5 min) uma via respiratória de um paciente inconsciente. Os critérios de inclusão foram similares aos utilizados na fase anterior e incluíram 10 pacientes listados para cirurgia ortopédica eletiva simples com anestesia geral.
Após o recebimento do consentimento informado, os pacientes foram submetidos a um acompanhamento padrão, incluindo ECG, pressão sanguínea não invasiva, oxímetro de pulso e capnógrafo. Neste estágio, o colar foi colocado ao redor do pescoço do paciente, mas não foi fixado. A indução de anestesia geral utilizou propofol e morfina após a avaliação da via respiratória.
Nos casos em que uma via respiratória permaneceu desobstruída apesar da inconsciência, o paciente foi excluído do teste de eficiência e foi avaliado somente por segurança. Nos casos em que a via respiratória foi obstruída (sem indícios no capnógrafo durante as tentativas espontâneas de movimento de inalação/exalação, sem indícios de fluxo de ar conforme o uso de um estetoscópio no tórax), o dispositivo foi acionado para avançar a mandíbula. Nenhuma outra manipulação foi realizada, como a abertura de via respiratória oral, por exemplo.
Monitoramento de CO2 por um capnógrafo e restauração do fluxo de ar espontâneo, conforme evidenciado pelo tórax por meio de um estetoscópio foram utilizados para o controle da presença de ventilação na via respiratória do paciente.
A capacidade de manter níveis adequados de saturação de oxigênio no sangue (acima de 95%) foi medida por meio de um acompanhamento de SpO2. Após esta avaliação, as vias aéreas foram protegidas com um tubo endotraqueal ou uma máscara laríngea (LMA). O dispositivo esteve inserido por um total de 30 min. Todos os pacientes foram avaliados com relação a reações adversas imediatamente e após 2h e 24h.
O estudo foi concebido para testar a capacidade do novo dispositivo externo de via respiratória para alterar o estado da via respiratória: de obstruída para desobstruída. Cada paciente foi responsável por seu próprio controle, pois, uma vez que a via respiratória estava obstruída enquanto a anestesia continuava, não poderia ser desobstruída novamente sem intervenção. Após o teste da eficiência, o dispositivo externo de via respiratória foi trocado por um dispositivo de via respiratória invasivo estabelecido (um tubo endotraqueal ou LMA) para o restante do procedimento, visto que a via respiratória do paciente continuaria obstruída sem o uso de um dispositivo.
2.Resultados
O grupo do estudo foi constituído de 25 homens e 5 mulheres com idade média de 33,6 anos. Os dados demográficos dos pacientes e as características físicas (habitus) estão descritos na Tabela 1. Foi possível ajustar o colar nos 30 pacientes e avançar a mandíbula em uma ‘manobra de anteriorização da mandíbula’ em 1 cm.
2.1. Segurança
A hipótese de reações adversas causadas pelo novo dispositivo foi eliminada. Nenhum caso adverso foi registrado na fase de segurança (20 pacientes) ou na fase de eficiência (10 pacientes). Nenhuma hipersensibilidade, reação cutânea ou urticária, deslocamento da articulação temporomandibular ou feridas de pressão foram identificadas. Nenhum outro caso adverso foi observado. A dor local foi mínima, com um índice VAS igual ou inferior a 1 em uma escala de 0 (sem dor) a 10 (muita dor).
2.2. Anestesia
Todos os pacientes anestesiados (10 no teste de segurança e 10 no de eficiência) atingiram uma saturação de oxigênio de 100% antes da indução de anestesia respirando oxigênio por meio de uma máscara por 5 min. Todos os pacientes foram anestesiados utilizando propofol, morfina e isoflurano. O nível de anestesia satisfatório foi indicado, uma vez que não houve reflexo de pálpebras.
Dos 10 pacientes que participaram da fase de eficiência, sete tiveram vias aéreas obstruídas, o que foi comprovado pela ausência de indícios no capnógrafo com movimentação torácica contínua (tentativas de inalação/ exalação) e ausência de indícios de fluxo de ar identificada pelo uso de um estetoscópio. Nos três pacientes com vias aéreas desobstruídas após a indução de anestesia, o dispositivo foi testado somente com relação à segurança. A eficácia do dispositivo foi, portanto, testada somente nos sete pacientes que tiveram obstrução de via respiratória imediatamente após a indução de anestesia geral.
Em função da pré-oxigenação e de boas condições físicas, a saturação do paciente não foi inferior a 95% após o bloqueio da viarespiratória. A aplicação do dispositivo empurrando o puxador 1 cm à frente abriu as vias aéreas dos pacientes conforme comprovado pela reaparição das ondas do capnógrafo, pela restauração dos sons respiratórios e pela elevação dos níveis de saturação para mais de 97%.
3. Discussão
O Colar Lubo (Colar Cervical Israelense) demonstrou ser seguro e eficaz na manutenção de uma via respiratória em pacientes inconscientes com obstrução supraglótica de via respiratória causada por anestesia geral. Este dispositivo pode, portanto, introduzir um novo conceito de administração de vias aéreas e fornecer outra modalidade de assistência à preservação de uma via respiratória durante a respiração espontânea ou durante a ventilação manual.
O deslocamento anterior manual da mandíbula durante anestesia dilata e enrijece a via respiratória faríngea e é normalmente realizado para restaurar a permeabilidade desta via em pacientes não intubados anestesiados ou profundamente sedados. Em nosso estudo, conseguimos restaurar a permeabilidade avançando a mandíbula em 10 mm. Esses resultados estão de acordo com um estudo recentemente divulgado por Kuna et al., que relatou que o avanço máximo da mandíbula por uma média de 16,8 mm durante a anestesia de propofol fez com que os diâmetros anteroposterior e lateral da via respiratória retornassem às dimensões observadas durante a vigília. A obstrução de vias aéreas é uma das principais causas de mortes evitáveis de pacientes com trauma e, visto que a imobilização da espinha cervical pode contribuir para o comprometimento da via respiratória, a possibilidade de que tal imobilização aumenta a mortalidade e a morbidez não pode ser excluída. O colar cervical modificado avaliado neste estudo disponibiliza uma solução possível para este problema, uma vez que não bloqueia a via respiratória, mas desobstrui esta, evitando o dilema da estabilização da espinha cervical versus o comprometimento da via respiratória.
4. Limitações
Este estudo esteve voltado para uma investigação de validação de conceito e foi realizado em um pequeno grupo de adultos jovens e saudáveis. A eficiência do dispositivo foi comprovada somente em sete pacientes eletivos em um ambiente controlado. Diferentes resultados podem ser obtidos em pacientes com traumas reais. O Colar Lubo (Colar Cervical Israelense) é um complemento não invasivo de via respiratória usado como uma ‘ponte’ para o cuidado definitivo de vias aéreas. Ele não protege o paciente contra a aspiração e não pode ser conectado a um ventilador. Em vez disso, ele serve como um auxílio mecânico que permite que o operador tenha as mãos livres, evitando a fadiga das mãos. A situação de uso previsto deste dispositivo é a fase pré-hospitalar do tratamento. Nosso experimento foi conduzido em um ambiente hospitalar bastante controlado. Outros estudos são necessários para validar sua eficiência no campo correspondente.
5. Conclusões
O novo Colar Lubo (Colar Cervical Israelense)combina um protetor externo de via aérea com um colar cervical e parece ser seguro e eficaz na abertura e manutenção de vias aéreas de pacientes inertes anestesiados. Outros estudos clínicos são indicados para determinar a segurança e a utilidade deste dispositivo sob condições pré-hospitalares.
Declaração de conflito de interesses
O autor correspondente (OL) é um dos inventores do ‘Colar Lubo’ <strong(Colar Cervical Israelense) (Patente Pendente US2007/118060). Nenhum dos outros autores possuem direitos ou quaisquer benefícios provenientes desta patente.>
Referências:
- American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS) course for physicians. Chicago: American College of Surgeons; 1993.
- Hussain LM, Redmond AD. Are pre-hospital deaths from accidental injury pre- ventable? BMJ 1994;308:1077–80.
- Adnet F, Lapostolle F, Ricard-Hibon A, Carli P, Goldstein P. Intubating trauma patients before reaching hospital—revisited. Crit Care 2001;5:290–1.
- Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endo- tracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000;283:783-90.
- De Lorenzo RA. A review of spinal immobilization techniques. J Emerg Med 1996;14:603–13.
- Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ, Rohman M, Stahl W. Penetrat- ing thoracic injuries: in-field stabilization vs. prompt transport. J Trauma 1987;27:1066–73.
- Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Standardized mortality ratio analysis on a sample of severely injured patients from a large Canadian city without regionalized trauma care. J Trauma 1992;33:205–11 [discussion 211-2].
- Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Impact of on-site care, pre-hospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993;34:252-61.
- Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services inter- vals and survival in trauma: assessment of the “golden hour” in a North American prospective cohort. Ann Emerg Med 2010;55:235–46.
- Osterwalder JJ. Can the “golden hour of shock” safely be extended in blunt polytrauma patients? prospective cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland. Prehosp Disaster Med 2002;17:75–80.
- Inazawa T, Ayuse T, Kurata S, et al. Effect of mandibular position on upper airway collapsibility and resistance. J Dent Res 2005;84:554–8.
- Morikawa S, Safar P, Decarlo J. Influence of the headjaw position upon upper airway patency. Anesthesiology 1961;22:265–70.
- Kuna ST, Woodson LC, Solanki DR, Esch O, Frantz DE, Mathru M. Effect of pro- gressive mandibular advancement on pharyngeal airway size in anesthetized adults. Anesthesiology 2008;109:605-12.
- Dodd FM, Simon E, McKeown D, Patrick MR. The effect of a cervical col- lar on the tidal volume of anaesthetised adult patients. Anaesthesia 1995;50: 961–3.
- Ummenhofer W, Scheidegger D. Role of the physician in prehospital man- agement of trauma: European perspective. Curr Opin Crit Care 2002;8: 559-65.
Gausche M, Lewis RJ. Out-of-hospital endotracheal intubation of children. JAMA 2000;283:2790–2.
Fonte 2: Science Direct